بررسي ميزان شيوع پيگمانتاسيون لثه(تغییر رنگ لثه) و عوامل وابسته با آن1390/1/30


بررسي ميزان شيوع پيگمانتاسيون لثه(تغییر رنگ لثه) و عوامل وابسته با آن در دانش آموزان 6-18ساله شهر  بوشهر در سال1380                                                                                                                                                                                                                                                            دکتر  سهراب بهروزي ؛جراح _دندانپزشك (DMD) ، معاونت پژوهشي ، دانشگاه علوم پزشكي بوشهر                                                                                                                                                                           چكيده : پيگمانتاسيون لثه مي تواند منشاء خارجي يا داخلي داشته باشد كه اغلب با منشاء داخلي و در ارتباط با رسوب رنگدانه ملانين مي باشد و چنانچه علائم و نشانه ها ي مرضي همراه آن مشاهده نگردد ، وضعيتي فيزيولوژيك ناشي از شرايط نژادي ، ارثي و محيطي است گاهي هم اين تغيير رنگ مي تواند علامت يك اختلال متابوليك يا وجود يك بيماري سيستميك باشد . هدف از اين مطالعه نعيين شيوع پيگمانتاسيون لثه در جمعيت دانش آموزي و چگونگي توزيع و رنگ و الگوي آن بر روي لثه و نشان دادن ارتباط آن با يكسري متغيرها مي باشد به اين منظور تعداد 659 نفر دانش آموز پسر و دختر از مقاطع مختلف تحصيلي مدارس شهر بوشهر مورد معاينه و بررسي قرار گرفتند و ديده شد كه 4/60% از بچه ها دچار پيگمانتاسيون لثه مي باشند كه اكثر آنها رنگ پوستشان تيره بود . شيوع آن در پسران 2/58% و در دختران 5/62% و بيشترين تغيير رنگ مشاهده شده رنگ قهوه اي متمايل به آبي و سياه بود . شيوع پيگمانتاسيون لثه در فك پايين از فك بالا و در ناحية قدامي از ناحية خلفي بيشتر ولي مقدار آن در سمت راست و چپ فك برابر بود . لثه چسبنده شايع ترين قسمتي بود كه درگير شده بود . منطقه بومي تأثير مشخصي بر ميزان شيوع پيگمانتاسيون لثه داشت . ارتباط مشخصي بين اين وضعيت با ساير متغيرهاي موضعي دهان و نيز فاكتورهاي محيطي و خانوادگي افراد ديده نشد و نيز علائمي دال بر بيماري بودن اين وضعيت مشاهده نشد . واژگان كليدي : لثه ، پيگمانتاسيون ، ملانين ، تغيير رنگ                            مقدمه : يكي از نگراني هايي كه براي بعضي از والدين وجود دارد و در ارتباط با آن سئوال مي شود ، تيره بودن رنگ لثة فرزندانشان مي باشد . هر گونه تغيير رنگ در مخاط دهان مي تواند نشان دهندة يك اختلال موضعي يا انعكاس دهندة يك بيماري سيستميك باشد و يا اينكه برعكس امري فيزيولوژيك و طبيعي ناشي از شرايط نژادي ، ارثي و محيطي باشد (1) . پيگمانتاسيون مخاط دهان به ويژه لثه مي تواند عوامل مختلفي با منشاء خارجي يا داخلي داشته باشد . پيگمانتاسيون خارجي لثه به دليل رنگ پذيري مخاط ، ورود اجسام خارجي به لثه (مثل آمالگام) و يا رسوب نمك فلزهاي سنگين مانند بيسموت ، جيوه و سرب ايجاد مي شود . تغيير رنگ مخاط دهان با منشاء داخلي در نتيجة ملانين ، بيلي روبين يا آهن بوجود مي آيد كه اغلب پيگمانتاسيون مخاط دهان در ارتباط با رنگدانة ملانين و شايع ترين محل آن لثه مي باشد (1و2و3) كه اگر تغييراتي در مقدار و شدت آن مشاهده نگردد و نيز علائم مرضي براي فرد ايجاد نكرده باشد ، مي توان آن را طبيعي تلقي نمود كه در افراد هر نژاد و ملتي به ويژه تيره پوستان ممكن است ديده شود (1و3) . از طرفي هم هر گونه تغيير رنگ جديد در مخاط دهان يا لثه مي تواند علامتي هشداردهنده از يك اختلال متابوليك يا وجود يك بيماري باشد (4) كه معاينة دقيق بيمار مستلزم آن مي باشد (1) . خيلي از بيماريهاي سيستميك ممكن است سبب تغييرات رنگي در مخاط دهان به ويژه لثه شوند . بيماريهايي كه پيگمانتاسيون ملانين را افزايش مي دهند شامل بيماري اديسون ، سندرم پوتز_جگرز، سندرم آلبرايت و نروفيبروماتوسيس مي باشند . تغيير رنگ مخاط دهان ممكن است اولين علامت نارسائي غدة آدرنال باشد كه اين بيماري منجر به ترشح زياد ACTH مي شود . پيگمانتاسيون ملانين گاهي اوقات يكي از علائم بعضي از هيپركراتوزها بوده و ضايعات تيره يا مايل به خاكستري رنگ به وجود مي آورد . بعضي از اختلالات متابوليك و اندوكراين مثل ديابت و حاملگي ممكن است سبب تغيير رنگ شوند . برخي داروها نيز ممكن است پيگمانتاسيون را افزايش دهند از جمله داروهاي ضد حاملگي خوراكي ، ضد مالاريا و آرام بخش ها (1و2و3و4) . از آنجايي كه به طور كل در اين زمينه كار كمي صورت پذيرفته و مقالات علمي كمي در اين باره وجود دارد و در كتابهاي مرجع نيز به اختصار و اشاره به آن پرداخته شده است و از سوئي مشاهدة تغيير رنگ لثه در جمعيت شهر بوشهر زياد مي باشد ، اينجانب بر آن شدم كه اول شيوع آن را از نظر اپيدميولوژيك بررسي نموده و چگونگي توزيع آن را بر روي لثه مشخص نمايم و دوم اينكه ارتباط آن را با يكسري متغيرها مانند سن ، جنس ، رنگ پوست ، قوميت و غيره تعيين كرده و با توجه به درصد شيوع آن در جمعيت و وجود يا عدم وجود نشانه هاي مرضي همراه آن به ديدگاهي در مورد فيزيولوژيك يا غير فيزيولوژيك بودن آن دست يابم . روش كار : به منظور بررسي ميزان شيوع پيگمانتاسيون لثه در شهر بوشهر ، جمعيت دانش آموزي را كه منظم تر و قابل دسترس تر بود ، انتخاب كرديم . كل جمعيت دانش آموزي انتخاب شده براي مطالعه 740 نفر بود كه جهت بررسي آنها 26 مدرسه از مقاطع مختلف تحصيلي به نسبت مساوي بين دختر و پسر در نظر گرفته شد . در حين مطالعه تعداد كل نمونه به دلايل عدم همكاري يا غيبت تعدادي ازدانش آموزان يا ناقص بودن فرمهاي پرسشنامه اي آنها به 659 نفر كاهش يافت . توزيع دانش آموزان در هر مقطع و در هر گروه سني بر اساس جدول 1 مي باشد . در اين بررسي گروههاي سني مختلف 6،9،12،15و18 كه از نظر عوامل رشدي ، متابوليكي و بلوغ تفاوت داشتند انتخاب شدند . انتخاب مدارس با همكاري واحد مدارس مركز بهداشت شهرستان بوشهر و از طريق نمونه گيري تصادفي انجام پذيرفت . يك فرم پرسشنامه اي تهيه شد كه در آن يكسري سئوالات اختصاصي هر فرد و يكسري سئوالات مرتبط با تغيير رنگ لثه گنجانيده شده بود . در قسمتي از اين فرم جدولي جهت ثبت محل و الگوي تغيير رنگ لثه در نظر گرفته شد . در اين جدول لثه را به 4 قسمت پاپيلاري (Papillary)، حاشيه اي (Marginal) ،چسبنده (Attached) و موكوزاي آلوئل (Alveolar Mucosa) تقسيم كرده و هر گونه تغيير رنگ را در ناحية مولر ، پرمولر و قدامي در هر سمت فك به طور جداگانه بررسي نموديم (جدول2) . اگر شخصي در هر كدام از نواحي تقسيم شده تغيير رنگ داشت علامت × و اگر نداشت علامت – گذاشته مي شد . الگوي تغيير رنگ لثه بر اساس خطي ، منتشر ، لكه هاي غير منظم پراكنده يا درگيري تمامي لثه كدگذاري شد . درگيري يك يا چند ناحيه به صورت نقاط جداگانة كوچك به عنوان خال پيگمانه در نظر گرفته مي شد . نوع رنگ پيگمانتاسيون نيز در هر فرد ثبت مي شد و براي جلوگيري از اختلاف رأي و سليقه ،تمام معاينات توسط يك نفر (دندانپزشك) انجام گرفت . تعدادي دانشجو در ثبت معاينات و تكميل فرمهاي پرسشنامه اي همكاري مي كردند . وسايل مورد نياز جهت انجام طرح آينة دندانپزشكي ، آبسلانگ ،چراغ قوه ، ماسك و دستكش بود . معاينات در جائي كه نور كافي و طبيعي وجود داشت انجام مي گرفت . نتايج : از تعداد 659 نفر دانش آموز مورد مطالعه ، 188 پسر (2/58%) و 210 دختر (5/62%) و در مجموع 398 نفر (4/60%) به نوعي دچار پيگمانتاسيون لثه بودند . بيشترين شيوع تغيير رنگ لثه در سن 9 و 12 سالگي حدود 66% و كمترين مقدار آن درس 6 سالگي و به ميزان 5/49% بود . اگر به تفكيك جنس در نظر بگيريم در پسران بيشترين شيوع در سن 12 سالگي و در دختران در سن 9 سالگي مي باشد (نمودار 1) . 312 مورد (4/71%) از 437 نفري كه رنگ پوستشان تيره و 86 مورد (7/38%) از 222 نفري كه رنگ پوستشان روشن بود ، تغيير رنگ لثه داشتند . در ميان كساني كه سفيد پوست بودند ، آنهايي كه موهايشان سياه بود نسبت به افراد موبور شيوع بالاتري داشتند و اين تفاوت از نظر آماري معني دار بود (05/ p < ) (جدول 3) . از بين بچه هايي كه دچار پيگمانتاسيون لثه بودند ، 7/93% آنها (373 نفر) از زمان پيدايش تغيير رنگ اطلاع دقيقي نداشتند و تنها 3/6% آنها (25 نفر) زمانهاي مختلفي را از بدو تولد تا زماني كه به ياد مي آوردند را ذكر مي كردند و به ندرت تعدادي از آنها زمانهاي دقيقي را بيان مي داشتند . تنها يك مورد از 398 نفر تغييراتي را در ميزان پيگمانتاسيون لثه خود ذكر نمود و 16 مورد كه آگاهي كامل به تغيير رنگ لثة خود داشتند در پاسخ به تغيير در ميزان پيگمانتاسيون لثه يا عودپذيري آن جواب منفي دادند و بقية (381 نفر) كه اكثراً توجه يا آگاهي كامل به اين وضعيت نداشتند ، جواب نمي دانم را ذكر نمودند . در 19 مورد پيگمانتاسيون لثه همراه با التهاب و قرمزي لثه روي آن بود كه البته اين التهاب لثه اي جدا از ژنژيويت و بيماري لثه اي بود كه بچه ها دچار آن بودند . در بقيه هيچگونه علامتي همراه با اين تغيير رنگ مشاهده نشد . بيشترين ناحيه اي از دهان كه علاوه بر لثه و همراه با آن دچار پيگمانتاسيون شده بود ، لب بود كه تعداد آن 63 مورد (6/9%) از كل جمعيت بود . در 7 مورد نيز يكي از نواحي دهان شامل زبان ، كام ، گونه يا كف دهان درگير شده بود . در 2 مورد هم روي پوست صورت نواحي پيگمانه و كك و مك هايي همراه با پيگمانتاسيون لثه ديده مي شد . نوع رنگ پيگمانتاسيون لثه در افراد متفاوت بود و بيشترين نوع رنگ مشاهده شده ، قهوه اي متمايل به آبي و سياه (قهوه اي سوخته) و خاكستري متمايل به آبي بود (نمودار 2) . الگوي تغيير رنگ نيز بر روي لثه متفاوت بود و بيشترين الگوي تغيير رنگ مشاهده شده از نوع منتشر (Diffuse) بود كه در 284 نفر (36/71%) از 398 نفر ديده شد . در 91 مورد (86/22%) الگوي تغيير رنگ به صورت وجود لكه هاي غير منظم (Irrigular Patch) بر روي لثه بود . تنها در 7 مورد (75/1%) از دانش آموزان الگوي تغيير رنگ خطي (Linear) كه نواحي حاشيه اي لثه را درگير كرده بود ، مشاهده شد . خالهاي پيگمانه بر روي لثه 9 نفر از بچه ها ديده شد و در 7 مورد نيز مخلوطي از اين الگوها وجود داشت . شيوع پيگمانتاسيون لثه در فك پايين 7/58% (387 نفر) و در فك بالا 1/48% (317 نفر) بود ولي مقدار آن در سمت راست و چپ برابر بود طوري كه شيوع آن در سمت راست هر دو فك 2/60% (397 نفر) و در سمت چپ هر دو فك 4/60% (398 نفر) بود . از طرفي بيشترين ناحيه اي از فك كه دچار تغيير رنگ لثه شده بود ناحية قدامي فك بود كه مقدار آن در فك پايين از فك بالا به طور مشخصي بالاتر بود . سپس ناحية پرمولر و بعد ناحية مولر به ترتيب بيشترين تغيير رنگ را داشتند كه در اين نواحي برعكس مقدار آن در فك بالا از فك پايين بيشتر بود (جدول 4) . بيشترين قسمتي از لثه كه دچار تغيير رنگ شده بود ، لثه چسبنده(attached gingiva) بود و كمترين قسمت ناحية موكوزالي آلوئل بود و در هر قسمت لثه شيوع پيگمانتاسيون در ناحية قدامي از خلفي فك بيشتر بود (جدول 5) . شيوع پيگمانتاسيون لثه در كساني كه محل تولد آنها در استان بوشهر بود 1/63% (345 نفر از 547 نفر) و در غير بومي ها 3/47% (53 نفر از 112 نفر) بود كه اين اختلاف معني دار بود (05/0 p < ) . در مورد قوميت ها يا گويش هاي مختلف ايراني هر چند كه تعداد آنها در اين مطالعه اندك بود ولي بيشترين شيوع در افرادي با ريشه و لهجة عربي به مقدار 3/77% (17 مورد از 22 نفر) و كمترين آن در قوميت ترك زبان و به مقدار 25% (3 مورد از 12 نفر) بود كه البته اين اختلافات از نظر آماري معني دار بود (05/0 p<) . پيگمانتاسيون لثه با بيماري لثه ، با وضعيت بهداشت دهاني ، با ميزان فلوروسيس و با موقعيت شغلي و سواد پدر و مادر و تعداد افراد خانواده ارتباط مشخص و معني داري نداشت و در همة گروهها تقريباً برابر بود . رابطة خويشاوندي پدر و مادر نيز در شيوع پيگمانتاسيون لثه فرزندان تأثيري نداشت . در كساني كه رابطة خويشاوندي پدر و مادر درجة يك بود ، ميزان آن 3/58% و در خويشاوندان درجة دو 7/60% و در عدم رابطة خويشاوندي 1/61% بود كه اين ارتباط معني دار نبود . عادات مضري چون تنفس دهاني و جويدن نوك مداد نيز بر پيگمانتاسيون لثه تأثير مشخصي نداشتند . همچنين پيگمانتاسيون لثه در كساني كه به دندانپزشك مراجعه كرده و كارهاي ترميمي ، كشيدن ، جرمگيري و غيره انجام داده با كساني كه مراجعه اي به دندانپزشك نداشته بودند ، تفاوتي نمي كرد (جدول 6) . حدود 90 درصد بچه هايي كه پيگمانتاسيون لثه داشتند ، در حال حاضر بيماري يا مصرف دارو نداشتند و حدود 75 درصد آنها نيز سابقة بيماري يا مصرف دارو نداشتند و اكثر بيماريهايي كه بچه ها در حال حاضر و يا قبلاً دچار شده بودند از نوع بيماريهاي عفوني _ ويروسي همچون آبله مرغان ، اوريون ، سرخك ، آنفلونزا و … و داروها نيز در همين حيطه مربوطه بود . ساير بيماريها در مجموع بسيار كم و از نظر آناليز آماري در خور توجه نبودند . بحث : ملانين شايع ترين پيگمان اندوژنوز مخاط دهان و پوست مي باشد كه توسط ملانوسيت هاي موجود در لاية بازال اپيتليوم توليد مي شود . هيچگونه اختلافي در تعداد ملانوسيتهاي افراد تيره پوست و روشن پوست وجود ندارد و اختلاف در پيگمانتاسيون پوستي و مخاطي در بين گروههاي نژادي مربوط به تفاوت هاي موجود در فعاليت ملانوسيتها مي باشد . شايع ترين محل اين پيگمانتاسيون در دهان لثه مي باشد (1و2) . در مطالعه اي كه ما انجام داديم ، بيشترين جائي از دهان كه دچار پيگمانتاسيون شده بود ، ناحية لثه بود و ساير نواحي دهان به ميزان بسيار كم و ناچيز درگير شده بودند . شيوع پيگمانتاسيون لثه 4/60% بود و مقدار آن در دختران اندكي از پسران بيشتر بود . 4/71% افراد تيره پوست ، تغيير رنگ لثه داشته در حاليكه 7/38% افراد سفيد پوست اين وضعيت را داشتند . در مطالعه اي كه آقاي Dummett انجام داد ، مشاهده كرد كه 60% لثة افراد سياه پوست دچار پيگمانتاسيون مي باشد (5) . آقاي Goas نيز بيان مي دارد كه افراد روشن پوست ممكن است در دهانشان درجاتي از پيگمانتاسيون داشته باشند ولي مردم تيره پوست به ويژه سياه پوستان به طور فراوان و به درجه و اندازة متفاوت دچار اين وضعيت مي باشند (2) . سايرين نيز به وجود بالا و واضح پيگمانتاسيون لثه در افراد سياه پوست اشاره مي كنند (3و6) . نماي كلينيكي پيگمانتاسيون ملانين از قهوه اي روشن تا قهوه اي متمايل به آبي و سياه و به ميزان كمتري آبي عميق و گاهي سياه متفاوت است (2و6و7) كه بستگي به مقدار و عمق رسوب آن در بافتها در نژادهاي مختلف و اشخاص مختلف همان نژاد تفاوت دارد . مقداري از اين تفاوت به طور ژنتيكي كنترل مي شود و مقداري نيز تحت تأثير ميزان قرار گرفتن در مقابل نور خورشيد تعيين مي شود . در تحقيق ما بيشترين رنگي كه مشاهده شد قهوه اي متمايل به آبي و سياه (قهوه اي سوخته) و سپس خاكستري متمايل به آبي بود و احتمالاً پر رنگي پيگمانتاسيون لثه در اين شهر بي تأثير از ميزان بالاي نور خورشيد و طولاني بودن فصل گرما نيست . بيشترين الگوي تغيير رنگي هم كه مشاهده شد به صورت منتشر و سپس وجود لكه هاي غيرمنظم بر روي لثه بود كه تقريباً به طور قرينه در سمت راست و چپ صورت قرار داشتند . الگوهاي خطي و يا نقطه اي (خالهاي پيگمانه) به ميزان خيلي كمي وجود داشتند . بيشترين ناحية درگير ، ناحية قدامي فك و بيشترين قسمت لثه كه دچار پيگمانتاسيون شده بود ، لثه چسبنده(attached gingiva) بود و تقريباً درهمة موارد اين تغيير رنگ ها با بردرهاي مشخص از موكوزاي آلوئل قابل تمايز بودند و به آنجا ختم مي شدند . آقاي Langlais و Miller در تعريف از پيگمانتوسيون فيزيولوژيك لثه اي در كتاب خود ، تغيير رنگي به شكل منتشر و نواري (Band like) با بُردر مشخص كه از موكوزاي آلوئل جدا مي شود و اغلب اوقات به صورت قرينه مي باشد را ذكر مي كنند و شايع ترين محل آن را لثه چسبنده بيان مي دارند (6) . آقاي Dummett نيز در تحقيق خود پيگمانتاسيون لثه اي را به صورت تغيير رنگ هاي منتشر ويا به شكل لكه هاي غير منظم گزارش مي دهد (5) . پيگمانتاسيون خطي لثه اي به دليل رسوب نمك فلزات سنگين ايجاد شده كه به صورت نواري خاكستري يا آبي متمايل به سياه بوده و از كانتور لثه اي اطراف طوق دندان متابعت مي كند (1) ومعمولاً همراه با التهاب لثه در آن ناحيه مي باشد چرا كه التهاب لثه اي باعث افزايش نفوذ پذيري عروق خوني آن ناحيه و در نتيجه تراوش فلزات سنگين به بافت لثه مي شود (3و8). تغيير رنگ خطي كه ما در دانش آموزان مشاهده كرديم احتمالا ناشي از رسوب فلزات سنگين نمي باشد چرا كه كانتور لثه اي را پيروي نمي كرد و گاهي حاشيه لثه بدون درگيري پا پيلاهاي لثه را شامل مي شد و به احتمال زياد تنها شكل نواري از پيگمانتاسيون فيزيولوژيك بود كه قسمت كمتري از لثه را درگير كرده بود . از طرفي تمام الگوهاي خطي مشاهده شده به رنگ قهوه اي روشن تا قهوه اي متمايل به سياه و آبي بود در حالي كه در تغيير رنگ خطي ناشي از فلزات رنگهاي آبي يا آبي متمايل به سياه ، خاكستري متمايل به آبي و قرمز متمايل به آبي گزارش شده است (1و8). در اين مطالعة مشاهده شد كه در دختران بيشترين شيوع پيگمانتاسيون در سن 9 سالگي مي باشد و در سن 12 و 15 و 18 شيوع آن رو به كاهش مي گذارد و در پسران بيشترين شيوع در سن 12 سالگي مي باشد . اگر بلوغ در ميزان پيگمانتاسيون پوستي يا مخاطي تأثير گذار باشد چنانكه حاملگي چنين تأثيري را در زنان به جا مي گذارد ، مي توان آن را به افزايش شيوع تغيير رنگ لثه در سن 9 و 12 سالگي در دختران و پسران ارتباط داد . از طرفي اگر ما فرض نمائيم كه پيگمانتاسيون فيزيولوژيك لثه اي از بدو تولد در بچه ها ايجاد شده است مي توان گفت كه بچه هايي كه در 12-9 سال پيش متولد شده اند از آنهايي كه در 6 سال پيش متولد شده اند ، بيشتر دچار پيگمانتاسيون لثه اي شده اند .در بررسي ما ديده شده كه ناحية بومي تأثير مشخصي بر پيگمانتاسيون لثه دارد و شيوع آن در بومي ها از غير بومي ها خيلي بيشتر مي باشد كه اين به علت تيره بودن رنگ پوست اكثر دانش آموزان بومي است . در مورد شيوع بالاي تغير رنگ لثه در عربها نيز همين مطلب صدق مي كند چرا كه دانش آموزان عرب اكثراً بومي اين استان يا استان مجاور (خوزستان ) هستند كه داراي رنگ پوست تيره اي مي باشند . با توجه به شيوع بالاي پيگمانتاسيون لثه اي در افراد تيره پوست بدون هيچگونه علائم مرضي همراه آن در اين مقاله و نيز تاييد اين مطلب توسط ساير محققين و تأكيد آنها بر فيزيولوژيك و نژادي بودن آن (1و2و3و6) ، جاي نگراني براي اينگونه تغيير رنگ ها وجود ندارد . آقاي Wood & Goas در كتاب خود بيان مي دارند كه تشخيص اين ضايعات در افراد تيره پوست امر مشكلي نيست و بعد از تمايز درست آن نياز به بررسي و توجه بيشتر و نيز نياز به درمان ندارد . اما اگر تغييري در لبه و بُردر رنگ و اندازة آن بوجود آمد و يا دچار عود پذيري ، زخم و شيار شد بايد بررسي هيستولوژيكي گردد (2). گاهي پيگمانتاسيون دهان يكي از تظاهرات بيماري سيستميك مي باشد چنانكه همراهي پيگمانتاسيون دهان با بيماري اديسون به خوبي روشن شده و ممكن است به عنوان اولين علامت نارسايي غده آدرنال باشد (1و3و4) . اما پيگمانتاسيون ناشي از بيماري ، در شخصي كه قبلاً فاقد آن بوده ايجاد مي شود و دوم اينكه نواحي پيگمانتاسيون در ساير نقاط دهان و پوست نيز مشاهده مي شود و علائم ديگر بيماري نيز همراه خود دارد (4) . معمولاً پيگمانتاسيون وسيع دهاني كمتر مورد توجه است و آنچه كه بيشتر بايد مورد تشخيص افتراقي قرار گيرد ، پلاك هاي ملانوتيك محدود و كوچك مي باشد كه گاهي دچار تغييرات بد خيمي مي شوند (4و9و10) . در بررسي ما تقريباً تمامي بچه ها از پيدايش و مدت زمان تغيير رنگ اطلاع دقيقي نداشتند و تعداد زيادي از آنها در حين معاينه متوجه تغيير رنگ لثة خود مي شدند و در اكثر آنها علامتي همراه با اين ضايعه وجود نداشت و اينها همه نشان دهندة مشكل زا نبودن اين وضعيت بود . در 63 مورد ناحية لب نيز درگير شده بود كه 61 نفر آن افراد تيره پوست بودند . تنها در 9 مورد يكي از نواحي دهان يا پوست صورت علاوه بر لثه دچار پيگمانتاسيون شده بود كه اين افراد جاي بررسي بيشتر داشتند . عوامل موضعي چون بيماري لثه ، بهداشت دهان ، فلوروسيس و عادات مضر و موقعيت هاي اجتماعي و خانوادگي شخص بر شيوع پيگمانتاسيون لثه تأثيري نداشتند . همچنين پيگمانتاسيون لثه را به اَعمال دندانپزشكي نمي توان نسبت داد چرا كه شيوع آن در كساني كه اَعمال مختلف دندانپزشكي انجام داده بودند با كساني كه مراجعه اي به دندانپزشك نداشته بودند ، يكسان بود .     

                                                                                                             REFERENCES                                                      

1.       1   . تقي لو حميد ، آسيب شناسي فك و دهان ، نشر بهينه ، 1371 ، 291-283
  2. Wood NK , Goas PW . Differential diagnosis of oral leaions . 4th ed . Mosby year book , 1991 ,
      222-4
3. Carranza FA , Newman MG . Clinical periodontology . 8th ed . W.b.saunders , 1996 , 25 , 226-228
4. Tyldesley WR . oral medicine . 3 th ed …………… , 1996 ,  224 , 232
5. Dummett CO . Physiologic pigmentation of the oral and cutaneous tissues in the Negro . J Dent Res   
     1946 ; 25 : 422
6. Langlais RP , Miller CS . Color atlas of common oral diseases . 1th ed . Lea & Febiger , 1992 , 70-
     72 .
7. Waite IM ,Strahan JD . Color atlas of periodontology . 2th ed .wolfe medical publications , 1990 , 13
8. مقدس حميد ، موزه محمد باقر ، انساج پريودنشيوم در سلامت و بيماري ، مؤسسة نشر جهاد ، 1371 ، ص 34و99
9.Buchner A , Hansen LS . pigmented nevi of the oral mucosa . oral surg 1980 ; 49(1) : 55-62
    10. Bucher A , Hansen LS . Melanotic macule of the oral mucosa . oral surg 1979 ; 48(3): 244-9